Quien quiera saber hasta dónde ha avanzado su caída del cabello termina casi siempre en la escala de Norwood. Ordena la alopecia androgenética masculina en un esquema visual de siete estadios más las variantes de tipo A. O’Tar Norwood publicó esta versión en 1975 en el Southern Medical Journal, después de examinar a 1.000 hombres, y sigue siendo la referencia en consulta y clínica. Aquí encontrará cada estadio ilustrado, cómo clasificarse usted mismo y qué implica su estadio a la hora de plantear un tratamiento.
Lo esencial en breve
- ✓El estadio 1 es la línea de implantación juvenil; el estadio 7, solo una corona estrecha de pelo sobre las orejas y en la nuca
- ✓El estadio lo deciden dos zonas: la línea de implantación frontal y la coronilla
- ✓La escala describe un patrón visible. No es un diagnóstico ni un pronóstico
- ✓En las mujeres se aplica la escala de Ludwig, con tres grados, porque la caída femenina sigue otro patrón
En el índice verá dónde encontrar cada tema. Después entramos en detalle, estadio por estadio.
Resumen
- ¿Qué es la escala de Norwood?
- Cómo determinar usted mismo su estadio de Norwood
- Norwood 1: la línea de implantación juvenil sin cambios
- Norwood 2: recesión leve en ambas sienes
- Norwood 3 y Norwood 3 vertex: el primer estadio relevante para el tratamiento
- Norwood 4: zona frontal y coronilla, separadas por una banda estrecha de pelo
- Norwood 5: la banda de pelo entre las zonas se vuelve fina
- Norwood 6: la zona frontal y la coronilla están unidas
- Norwood 7: solo queda la corona de pelo
- La variante de tipo A de la escala de Norwood: cuando la línea de implantación retrocede de forma uniforme
- La escala de Norwood de un vistazo: todos los estadios en una tabla
- ¿Qué se deduce de mi estadio de Norwood? Tratamiento según el estadio
- Los tres mayores errores sobre la escala de Norwood
- Límites de la escala de Norwood: lo que no puede hacer
- Escala de Ludwig: la clasificación para mujeres
- Determinar su estadio de Norwood con un médico
- Cuándo la escala de Norwood no encaja: señales de alarma y diagnóstico diferencial
- Preguntas frecuentes sobre la escala de Norwood
- Fuentes
¿Qué es la escala de Norwood?
La escala de Norwood es un esquema visual con el que los médicos clasifican la alopecia androgenética masculina en siete estadios claramente descritos. Ofrece a médicos, pacientes, estudios y planificación quirúrgica un lenguaje común para describir un patrón visible.
Lo que la escala refleja es el resultado de un proceso hormonal. En la alopecia androgenética, la dihidrotestosterona (DHT) se une al receptor de andrógenos de los folículos genéticamente sensibles de la frente, las sienes y la coronilla. Esos folículos se miniaturizan: el pelo se vuelve más fino, más corto y más claro con cada ciclo, hasta que deja de salir.
En la zona occipital y en los laterales los folículos se mantienen en gran medida resistentes a la DHT. Por eso ahí el pelo permanece y por eso precisamente esa región es la zona donante (British Association of Dermatologists, información al paciente sobre la caída del cabello masculina). Como la pérdida sigue siempre las mismas zonas, puede dividirse en estadios.
Hay dos direcciones de avance típicas: desde delante, por las sienes, como recesión frontotemporal, es decir, las entradas; y desde arriba, como calvicie de la coronilla. En los estadios de Norwood más altos ambos frentes se encuentran.
Lo que la escala de Norwood no hace: no señala ninguna causa, ningún ritmo y ningún momento. No dice nada sobre la densidad del cabello, el calibre del pelo ni el grado de miniaturización. Es una herramienta para entenderse, no un diagnóstico.
¿Escala de Norwood o escala de Norwood-Hamilton? ¿Y qué significa «Norwood scale»?
Ambos nombres designan la misma clasificación. James B. Hamilton publicó en 1951, en Annals of the New York Academy of Sciences, la primera clasificación sistemática del patrón de caída masculino. O’Tar Norwood, dermatólogo y cirujano de trasplante capilar, la revisó en 1975 en el Southern Medical Journal a partir de 1.000 hombres examinados.
Norwood añadió el estadio de vertex como categoría propia y las variantes de tipo A. En inglés la escala se llama «Norwood scale» o «Hamilton-Norwood scale»; técnicamente es lo mismo que la escala de Norwood-Hamilton.
Cómo determinar usted mismo su estadio de Norwood
Para clasificarse con cierta fiabilidad en la escala de Norwood necesita tres fotos con la misma luz: la frente vista de frente, la cabeza desde arriba y el perfil. Quien estima su estadio solo en el espejo casi siempre infravalora la coronilla, porque ni siquiera la ve.
La clave está en cómo está construida la escala. Norwood define los estadios a partir de dos zonas independientes: la línea de implantación frontal y la coronilla. Quien valora las dos por separado y después las combina acierta con el estadio más a menudo que quien compara series de fotos.
| Valorar la línea de implantación | Coronilla: poblada | Coronilla: visiblemente aclarada | Coronilla: despoblada |
|---|---|---|---|
| Recta, sin retroceso | Estadio 1 | Aclaramiento sin recesión: Norwood no lo recoge con precisión, conviene una valoración médica | atípico, valoración médica |
| Recesión leve en ambas sienes | Estadio 2 | Estadio 2 a 3 vertex | atípico, valoración médica |
| Recesión profunda en cuña, silueta de M | Estadio 3 | Estadio 3 vertex | Estadio 4 |
| Zona frontal despoblada en gran superficie, la banda de pelo se mantiene | Comprobar un patrón de tipo A | Estadio 4 | Estadio 4 a 5 |
| Zona frontal despoblada, banda de pelo fina o desaparecida | Comprobar un patrón de tipo A | Estadio 5 | Estadio 6 a 7 |
Dos apuntes sobre la matriz: quien observe una línea que ha retrocedido de forma uniforme, sin la silueta de M, debe consultar el apartado de la variante de tipo A. Y la matriz clasifica un patrón visible: no establece un diagnóstico y no recoge la miniaturización.
Protocolo fotográfico: cómo convertir una instantánea en una evolución demostrable
- 1.Fotografíe tres ángulos: la frente vista de frente, la cabeza desde arriba (coronilla) y el perfil.
- 2.Siempre con el pelo seco. Mojado, cualquier nacimiento del pelo parece más ralo de lo que es.
- 3.Luz de día lateral, sin focos de techo justo encima de la cabeza.
- 4.Retire el pelo hacia atrás, levante las cejas al máximo y use la arruga más alta de la frente como línea de referencia.
- 5.La misma distancia, el mismo ángulo y la misma cámara en cada repetición.
- 6.Ponga la fecha en el nombre del archivo y repita la serie cada 6 meses.
Comparar dos series separadas por 6 a 12 meses muestra si realmente hay una caída activa. Eso es justo lo que no consigue una única imagen de Norwood.
El error de razonamiento más frecuente al clasificarse uno mismo: una foto aislada muestra un estado, no una progresión. Solo comparar dos tomas separadas por 6 a 12 meses muestra si hay una caída activa. Es justo lo que distingue una línea de implantación madura de un estadio 2 incipiente.
El segundo punto ciego es la miniaturización. Pelos más finos, más cortos y más claros en una zona son una señal más temprana que un hueco visible, y no aparecen en ninguna imagen de Norwood. Una lupa para el cuero cabelludo o una tricoscopia médica los hace visibles.
Y el límite honesto: en un estudio con 7 dermatólogos y 16 médicos residentes que clasificaron 43 fotos, la concordancia fue insuficiente (CCI de 0,63 a 0,68, International Journal of Trichology 2009). Incluso los mismos evaluadores llegaron a resultados distintos tres meses después. Su autoclasificación es, por tanto, una buena orientación, no un valor medido.
Norwood 1: la línea de implantación juvenil sin cambios
Norwood 1 describe una línea de implantación sin retroceso visible, tal como discurre en la juventud. Es el estadio de referencia de la escala, no un estadio de caída del cabello.
En el espejo verá una línea recta o mínimamente curvada sobre la frente, ninguna escotadura en forma de cuña en las sienes y, en la foto desde arriba, una coronilla completamente poblada. En el estudio de cohortes japonés con 5.372 hombres, la edad mediana en el estadio I fue de 26 años (intervalo de confianza del 95 %: 25 a 27). Es una observación en esa cohorte, no una expectativa para usted.
Injertos necesarios: ninguno. En el estadio 1 no existe indicación de trasplante capilar. El siguiente paso sensato es poco espectacular y aun así valioso: hacer fotos de referencia según el protocolo de arriba. Quien documenta su punto de partida a los 20 años podrá después demostrar los cambios en lugar de hacer conjeturas.
Norwood 2: recesión leve en ambas sienes
Norwood 2 significa una escotadura leve, normalmente simétrica, de la línea de implantación en ambas sienes. El nacimiento del pelo ha retrocedido desde unos milímetros hasta cerca de un centímetro, la frente parece algo más alta y la parte superior de la cabeza está completamente poblada.
Se ve el primer indicio de la silueta de M. La línea restante sigue siendo continua y en la coronilla no se aprecia aclaramiento. Justo aquí surge la pregunta clave de este estadio.
¿Norwood 2 o solo una línea de implantación madura?
Una línea de implantación madura retrocede una única vez, en la pubertad y a comienzos de los veinte, unos 1 a 1,5 centímetros, y después se mantiene estable, sin miniaturización. El Norwood 2 entendido como caída activa progresa y muestra en el borde pelos más finos, más cortos y más claros. Esta distinción responde a un amplio consenso clínico de la práctica diaria, no al resultado de un único estudio.
En una foto aislada no se pueden separar. Solo la comparación en el tiempo responde a la pregunta. Un Norwood 2 a los 20 años es posible y por sí mismo no es una urgencia, pero sí un buen motivo para documentar la evolución ahora y acudir al dermatólogo: una caída que empieza pronto avanza, de media, más lejos.
Si en este estadio se llega a operar, se trata de una superficie pequeña, del orden de 1.000 a 1.500 injertos. Es una orientación y no una promesa: depende de la zona donante individual en la parte posterior de la cabeza, varía con el calibre del cabello, porque el pelo fino cubre menos superficie por injerto, y la fija exclusivamente el examen médico.
Por eso el siguiente paso sensato no suele ser una intervención. En el estadio 2 tienen prioridad el diagnóstico y, si se demuestra que avanza, una estabilización con medicamentos. Si se trasplanta en un entorno que sigue avanzando, el pelo implantado permanece mientras el pelo propio de alrededor sigue cayendo. Los cirujanos describen ese resultado como efecto isla. Los detalles sobre la zona frontal están en el artículo sobre las entradas.
Norwood 3 y Norwood 3 vertex: el primer estadio relevante para el tratamiento
Según la propia definición de Norwood, el estadio 3 es el primero que se considera una caída del cabello relevante para el tratamiento. Las sienes han retrocedido de forma clara y profunda, en cuña; la silueta de M es inconfundible y la línea restante del centro es a veces ya estrecha.
Al Norwood 3 vertex hay que distinguirlo con claridad: la línea de implantación ha retrocedido como en el estadio 3 y, además, la coronilla se aclara, mientras entre las dos zonas sigue habiendo una franja de pelo. En la foto desde arriba se transparenta el cuero cabelludo. Son dos frentes abiertos en lugar de uno.
En muchas cohortes, Norwood 3 es una de las clasificaciones más frecuentes en la edad adulta media. Una revisión del Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology resume para los hombres caucásicos alrededor del 30 por ciento de afectados en la treintena y el 40 por ciento en la cuarentena. También son cifras de cohortes, no un calendario para el caso individual.
Para la zona frontal, la necesidad está en el orden de 1.500 a 3.000 injertos; en el Norwood 3 vertex es proporcionalmente mayor, porque la coronilla es una superficie añadida. Y, a la vez, lo decisivo: la zona donante es limitada, con pelo fino y liso la necesidad para la misma superficie es claramente mayor que con pelo grueso o rizado, y la cifra vinculante sale del examen médico.
A partir de aquí un trasplante empieza a ser una opción médicamente razonable, y suele tener sentido combinado con la estabilización del pelo restante. El verdadero conflicto de planificación: la línea de implantación y la coronilla compiten por el mismo pelo donante. Cómo se trata la zona de la coronilla lo explica el artículo sobre la calvicie de la coronilla.
Norwood 4: zona frontal y coronilla, separadas por una banda estrecha de pelo
Norwood 4 significa que la línea de implantación ha retrocedido mucho y que la coronilla está claramente aclarada o despoblada. Entre la zona frontal despoblada y la coronilla despoblada solo queda una banda estrecha de pelo cruzando la parte superior de la cabeza.
Se ve una frente claramente más grande, a menudo con solo pelos sueltos y escasos en la zona frontal, una superficie de coronilla bien reconocible y la banda de pelo que las separa, cada vez más fina. Este estadio es un punto de inflexión, porque la superficie despoblada suele superar lo que puede cubrirse con la densidad juvenil completa.
Así la planificación se convierte en una cuestión de prioridades: primero el marco y la línea de implantación, porque definen el rostro; la coronilla después o con menor densidad. En el estudio de cohortes japonés con 5.372 hombres, el tiempo mediano de un estadio al siguiente fue de 4,5 años, y los estadios más altos aparecían con una edad mediana creciente. Cuando la caída empieza pronto, el Norwood 4 se alcanza bastante antes.
La necesidad está en el orden de 3.000 a 4.000 injertos para una mejora visible de las dos zonas. Esa magnitud presupone una zona donante sana y suficientemente densa, varía con el calibre del cabello, y si es alcanzable en su caso no lo decide el estadio de Norwood, sino el examen médico.
¿Se puede frenar todavía un Norwood 4? El avance se puede ralentizar con medicamentos, pero la superficie perdida no vuelve a poblarse por eso. Conservar y restaurar son dos cosas distintas: los principios activos mantienen lo que hay, un trasplante redistribuye el pelo existente. Cuánta superficie se puede cubrir de forma realista lo explica el artículo sobre el número de injertos posible.
Norwood 5: la banda de pelo entre las zonas se vuelve fina
En el Norwood 5, la zona frontal y la coronilla han seguido creciendo y la banda de pelo que las separa se ha vuelto claramente más estrecha y más fina. Las dos áreas despobladas siguen separadas, pero se acercan visiblemente la una a la otra.
Se ve una franja de pelo estrecha y traslúcida sobre la cabeza, y las zonas despobladas llegan más atrás y más hacia los lados. Este estadio se observa sobre todo en la edad adulta avanzada, aunque con una gran dispersión individual.
La necesidad está en el orden de 3.500 a 4.500 injertos. A partir del Norwood 5 el factor limitante es la zona donante, no el deseo: portales de clínicas y publicaciones especializadas coinciden en unos 4.000 a 8.000 injertos como cantidad que puede extraerse con seguridad a lo largo de una vida, y con frecuencia sitúan entre 6.000 y 7.000 el límite práctico. Son valores orientativos de la práctica, no cifras de estudios.
Una densidad juvenil en toda la superficie no suele ser posible en este estadio. Lo realista es una mejora clara mediante una distribución estratégica, planificada de forma individual por el médico. Los objetivos razonables son una línea de implantación acorde a la edad y un marco facial cerrado, no la máxima superficie cubierta.
Norwood 6: la zona frontal y la coronilla están unidas
Se habla de Norwood 6 cuando la banda de pelo que separaba las dos zonas ha desaparecido y la zona frontal despoblada pasa directamente a la zona despoblada de la coronilla. Queda una corona de pelo en los laterales y en la nuca, todavía relativamente ancha.
Se ve una superficie despoblada continua sobre la parte superior de la cabeza. Se observa sobre todo a edades avanzadas: datos de cohortes australianas, resumidos en revisiones, muestran un aumento de la calvicie de coronilla o total del 31 por ciento entre los 40 y los 55 años al 53 por ciento entre los 65 y los 69 años.
La necesidad está en el orden de 5.000 a 6.000 injertos y con ello supera en muchos casos la reserva donante disponible. Incluso aprovechando al máximo la zona donante, se trata de una mejora visible en zonas seleccionadas, no de una cobertura completa. Qué es posible lo decide la valoración médica de la densidad donante y de las características del cabello.
Por eso el siguiente paso sensato es definir prioridades. La línea de implantación y la zona frontal devuelven al rostro su marco, un corte corto se puede planificar desde el principio y las alternativas deben ponerse abiertamente sobre la mesa.
Norwood 7: solo queda la corona de pelo
El Norwood 7 es el estadio final de la escala. Solo se conserva una corona estrecha de pelo sobre las orejas y en la nuca, y esa corona también puede volverse más fina. La parte superior de la cabeza está completamente despoblada.
En el estudio de cohortes japonés con 5.372 hombres, la edad mediana en el estadio VII fue de 52 años (intervalo de confianza del 95 %: 46 a 61). Con una evolución agresiva se llega antes a este estadio; la cifra describe una cohorte, no una evolución individual.
Aquí, en lugar de una cifra de injertos, procede una afirmación clara: una restauración de toda la superficie con pelo propio no suele ser posible, porque la propia zona donante está reducida. Quien aun así quiera cambiar algo tiene, según el diagnóstico, opciones para zonas parciales seleccionadas.
Con honestidad hay que mencionar también las vías no quirúrgicas: un corte muy corto o el rasurado como decisión consciente, una micropigmentación capilar (SMP) para densificar ópticamente la corona, o una prótesis capilar. Si queda alguna opción quirúrgica lo aclara únicamente el examen médico.
La variante de tipo A de la escala de Norwood: cuando la línea de implantación retrocede de forma uniforme
En las variantes de tipo A de la escala de Norwood (IIa, IIIa, IVa, Va), la línea de implantación retrocede de forma uniforme, en bloque, sin la típica silueta de M en cuña. La pérdida avanza como un único frente de delante hacia atrás, en lugar de empezar en dos puntos separados.
Importante y a menudo mal explicado: la diferencia no es que la coronilla se salve. En el tipo A no aparece un hueco aislado y separado en la coronilla, como en el patrón estándar. En los grados de tipo A más altos, el frente que avanza sí alcanza la parte superior y la coronilla, solo que llegando desde delante y no como un segundo foco independiente.
Fuentes secundarias coincidentes cifran los patrones de tipo A entre el 3 y el 4 por ciento de los casos; no existe un estudio primario independiente al respecto. Los afectados no se reconocen en las imágenes estándar y por eso se clasifican mal con frecuencia. Los rasgos son la ausencia de ángulos temporales en cuña y una línea frontal que ha retrocedido de forma uniforme y alta.
Para la planificación eso significa: la superficie despoblada es continua y está delante, es decir, justo donde el resultado se nota en el rostro. Al mismo tiempo llega a menudo muy atrás, lo que aumenta la necesidad. Las magnitudes son análogas a las de los estadios principales, con las mismas limitaciones de zona donante, calibre del cabello y valoración médica caso por caso. El tipo A no es un patrón peor, sino otro.
La escala de Norwood de un vistazo: todos los estadios en una tabla
La siguiente tabla resume los siete estadios de Norwood más la variante vertex: qué se ve, desde cuándo el estadio se observa con frecuencia en las cohortes de estudio, qué magnitud de injertos está en juego y cuál es el siguiente paso sensato.
| Estadio | Qué ve en el espejo y en la foto desde arriba | Se observa con frecuencia a partir de | Magnitud de injertos necesarios | Siguiente paso sensato |
|---|---|---|---|---|
| Norwood 1 | Línea de implantación juvenil, coronilla poblada | Juventud, primeros años de la edad adulta | ninguna | Hacer fotos de referencia |
| Norwood 2 | Recesión leve en ambas sienes, parte superior poblada | a menudo de mediados de los veinte a principios de los treinta | orden de 1.000 a 1.500, si acaso | Documentar la evolución, acudir al médico, normalmente todavía sin cirugía |
| Norwood 3 | Recesión profunda en cuña, silueta de M | edad adulta media | orden de 1.500 a 3.000 | Valorar médicamente estadio, zona donante y calibre del cabello |
| Norwood 3 vertex | Recesión en M más coronilla que se aclara, la banda de pelo intermedia se mantiene | edad adulta media | más que en el estadio 3, porque se cubren dos zonas separadas | Priorizar las zonas |
| Norwood 4 | Gran zona frontal despoblada, coronilla despoblada, banda estrecha de pelo entre ambas | con más frecuencia a partir de la quinta década de vida | orden de 3.000 a 4.000 | Planificar primero el marco y la línea de implantación |
| Norwood 5 | Banda de pelo claramente más estrecha y más fina | edad adulta avanzada | orden de 3.500 a 4.500, zona donante limitada | Aclarar las expectativas antes de planificar |
| Norwood 6 | La zona frontal y la coronilla están unidas, la corona de pelo se mantiene | sobre todo a edades avanzadas | orden de 5.000 a 6.000, la necesidad supera con frecuencia la reserva | Definir objetivos parciales |
| Norwood 7 | Solo una corona estrecha de pelo, en parte ya aclarada | edad avanzada, antes si la evolución es agresiva | en toda la superficie con pelo propio no suele ser posible | Hablar abiertamente de alternativas |
Cómo se lee la tabla: orientación, no diagnóstico. Las edades describen observaciones en cohortes de estudio, no su evolución. Todas las cifras de injertos son magnitudes y se desplazan con el calibre y la estructura del cabello. La zona donante en la parte posterior de la cabeza es limitada y no vuelve a crecer. Qué es posible en su caso lo fija exclusivamente el examen médico.
¿Con qué rapidez se avanza en la escala de Norwood?
El tiempo mediano de un estadio de Norwood al siguiente fue de 4,5 años en un análisis de 5.372 hombres japoneses de la Tokyo Memorial Clinic. La edad mediana aumentó de forma constante con cada estadio, de los 26 años en el estadio I a los 52 años en el estadio VII.
| Observación | Cifra | Fuente |
|---|---|---|
| Edad mediana en el estadio I de Norwood-Hamilton | 26 años (intervalo de confianza del 95 %: 25 a 27) | Estudio de cohortes con 5.372 hombres japoneses, Tokyo Memorial Clinic |
| Edad mediana en el estadio VII | 52 años (intervalo de confianza del 95 %: 46 a 61) | el mismo estudio de cohortes; aumento de la edad mediana por estadio con p inferior a 0,0001 |
| Tiempo mediano de un estadio al siguiente | 4,5 años | el mismo estudio de cohortes |
| Hombres caucásicos afectados por década de vida | alrededor del 30 por ciento en la treintena, el 40 por ciento en la cuarentena y el 50 por ciento en la cincuentena | Revisión «Androgenetic alopecia: An update», IJDVL |
| Afectados a lo largo de toda la vida | hasta el 80 por ciento de los hombres caucásicos y del 42 al 50 por ciento de las mujeres | guía europea S3, Kanti et al. 2018 |
Estas cifras proceden de una única clínica y de una sola etnia; los propios autores señalan como limitaciones el sesgo propio de una única clínica y la valoración puramente visual. Describen, por tanto, un ritmo que se observa con frecuencia, no una regla: una evolución agresiva puede alcanzar el mismo estadio dos décadas antes.
¿Qué se deduce de mi estadio de Norwood? Tratamiento según el estadio
El estadio de Norwood no dice qué tratamiento funciona, pero sí dice con bastante precisión qué expectativa es realista. A grandes rasgos: cuanto más temprano el estadio, más se puede conservar. Cuanto más tardío el estadio, más se trata de restaurar con material limitado.
Norwood 1 a 2: documentar la evolución, confirmar médicamente la causa y, si se demuestra que avanza, estabilizar con medicamentos. Un trasplante aquí suele ser prematuro, por el riesgo del efecto isla. Norwood 3 a 4: estabilizar sigue siendo la base y un trasplante pasa a tener sentido médico cuando se quiere recuperar superficie perdida.
Norwood 5 a 6: la planificación se convierte en priorización; primero el marco y la línea de implantación, la coronilla con menor densidad o nada. Norwood 7: el pelo propio no suele alcanzar para toda la superficie y aquí hay que hablar abiertamente de alternativas. El coste depende del número de injertos y, con ello, del diagnóstico; una orientación la da el resumen de precios.
Principios activos: qué consiguen la finasterida y el minoxidil en cada zona
La finasterida y el minoxidil están pensados para conservar y densificar, no para recuperar superficies ya despobladas. La guía europea S3 (Kanti et al. 2018, JEADV) recoge ambos como tratamientos con un alto nivel de evidencia. La finasterida requiere prescripción médica y, en ambos casos, el médico debe informar de los efectos secundarios.
En la diferencia entre zonas conviene ser preciso. La autorización estadounidense del minoxidil tópico al 5 por ciento se apoya en estudios realizados en la coronilla, y el prospecto indica que la eficacia en la línea de implantación frontal no está demostrada (ficha de la FDA). Un estudio de 104 semanas de Kanti et al. (2016, JEADV) encontró, en cambio, con espuma de minoxidil un aumento significativo del pelo no velloso en ambas zonas.
Para su planificación eso significa: en la coronilla la evidencia es históricamente más amplia; en la línea frontal es más escasa, pero no inexistente. Un «delante no funciona» generalizado es tan falso como la expectativa de recuperar con medicamentos una zona frontal ya despoblada.
¿Detiene un trasplante capilar el avance en la escala de Norwood?
No. El pelo implantado procede de la zona donante resistente a la DHT y suele mantenerse, pero el pelo propio de alrededor sigue su predisposición genética. Un trasplante cubre superficie, no cambia el proceso hormonal en el área restante y no devuelve a nadie a un estadio anterior de la escala.
Por eso la estabilización acompañante forma parte de la planificación y no es opcional. Y por eso intervenir en un patrón inestable, que sigue avanzando, es arriesgado: el efecto isla, tal como lo describen los cirujanos en la información al paciente, aparece justamente cuando el entorno sigue aclarándose y la zona implantada permanece.
La cuenta de la zona donante: no cuántos injertos necesita, sino cuántos tiene
La zona donante de la parte posterior de la cabeza es un recurso finito. No vuelve a crecer, un injerto solo se puede usar una vez y una segunda sesión sale de la misma reserva. Quien en el estadio 3 coloca injertos con generosidad en la coronilla ya no los tendrá en el estadio 5 para la línea de implantación.
| Zona (número como en la ilustración) | Qué determina ópticamente | Prioridad en la planificación | Densidad requerida |
|---|---|---|---|
| 1 Línea de implantación | Marco del rostro, determina la impresión general | máxima | alta; delante, pelos sueltos finos |
| 2 Zona frontal | Superficie justo detrás de la línea | alta | media a alta |
| 3 Zona media | Transición, ópticamente se apoya en lo de delante | media | media, a menudo reducida a propósito |
| 4 Coronilla | área redonda, ópticamente más tolerante, dirección de crecimiento difícil | en último lugar | reducida o deliberadamente omitida |
La coronilla es el centímetro cuadrado más caro del cuero cabelludo: es redonda, la dirección de crecimiento es exigente y absorbe mucha densidad óptica. La línea de implantación, en cambio, es la que más rinde por injerto, porque forma el marco del rostro. Más sobre la distribución en el artículo sobre el número de injertos posible.
Y la frase que pone toda la escala en su sitio: el estadio de Norwood describe solo la superficie despoblada. Si se puede cubrir, y con qué calidad, lo deciden las características del pelo restante: densidad donante, calibre del cabello, estructura del pelo, contraste entre el color del pelo y el de la piel y el tamaño de la cabeza. Un Norwood 4 con pelo grueso y ondulado es más fácil de planificar que un Norwood 3 con pelo fino y liso.
Los tres mayores errores sobre la escala de Norwood
Tres ideas equivocadas sobre la escala de Norwood aparecen una y otra vez en la consulta, y las tres llevan a decisiones erróneas. Aquí las contrastamos con los datos documentados.
Error 1: «En algún momento se detiene por sí solo.»
La alopecia androgenética avanza a brotes y con mesetas, y una meseta no es un final. En el estudio de cohortes japonés con 5.372 hombres, la edad mediana siguió aumentando con cada estadio, de los 26 años en el estadio I a los 52 años en el estadio VII. No se puede predecir si una evolución se detendrá, ni dónde.
Error 2: «Un trasplante capilar revierte la caída del cabello.»
Cubre superficie con pelo propio resistente a la DHT procedente de la zona donante. El proceso hormonal en el resto del pelo continúa y por eso ninguna intervención devuelve a nadie a un estadio anterior de la escala de Norwood. Sin una estabilización acompañante, el patrón sigue avanzando alrededor del área trasplantada.
Error 3: «A las mujeres se les asigna un estadio de Norwood.»
La escala se desarrolló sobre patrones masculinos y no se aplica a las mujeres. Una mujer que intenta situarse en un estadio de Norwood infravalora su propia situación y pasa por alto otras causas tratables. Las escalas que corresponden son la de Ludwig y la de Sinclair.
Límites de la escala de Norwood: lo que no puede hacer
La escala de Norwood es el estándar, pero tiene debilidades conocidas. Recoge solo el patrón, no la densidad del cabello, no el calibre del pelo, no el grado de miniaturización y no la caída difusa. Y depende del observador.
La crítica más dura está documentada con datos: en el estudio del International Journal of Trichology (2009), la concordancia de 7 dermatólogos y 16 médicos residentes con 43 fotos se quedó en un CCI de 0,63 a 0,68 y, en una segunda ronda con 8 evaluadores y 56 fotos, la repetibilidad a los 3 meses también fue mala, sin diferencia entre especialistas y residentes.
Segunda debilidad: las cohortes de 1951 y 1975 se basaban en su mayoría en hombres occidentales. La revisión del Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology muestra distribuciones distintas según la etnia: por ejemplo, los tipos II a III como clasificación más frecuente en estudios indios, el tipo IV en estudios chinos y el tipo III en estudios coreanos.
Como alternativa moderna se considera la clasificación BASP (Lee WS, Ro BI, Hong SP et al., Journal of the American Academy of Dermatology 2007). Describe cuatro tipos básicos de forma de la línea de implantación (L, M, C, U) más dos tipos específicos de aclaramiento (F para frontal, V para vertex), funciona para hombres y mujeres y refleja mejor los patrones capilares asiáticos.
El mensaje no es descartar la escala, sino usarla bien. Lo que un estadio significa para usted solo se aprecia en combinación con la densidad del cabello, el calibre del pelo, el grado de miniaturización, la densidad donante y la velocidad de la evolución.
Escala de Ludwig: la clasificación para mujeres
La escala de Norwood es una escala masculina y no se aplica a las mujeres. La alopecia androgenética femenina casi nunca empieza con entradas, sino como un aclaramiento difuso en la zona de la raya, con la línea de implantación frontal por lo general conservada. Para eso existe la escala de Ludwig, con tres grados (Ludwig E., British Journal of Dermatology 1977, observación clínica de 468 mujeres).
Ludwig I significa un aclaramiento leve pero perceptible en la parte delantera de la coronilla, con la raya mínimamente más ancha y la línea de implantación frontal conservada. En Ludwig II el aclaramiento es claramente visible, el cuero cabelludo empieza a transparentarse en la zona de la raya y el volumen disminuye de forma apreciable.
Ludwig III describe una pérdida de pelo marcada y extensa en la parte superior de la cabeza, aunque también aquí la línea de implantación frontal suele mantenerse. Justamente ese borde de pelo conservado es la diferencia clara con el patrón masculino. Según la guía europea S3 (Kanti et al. 2018), a lo largo de la vida entre el 42 y el 50 por ciento de las mujeres se ven afectadas por la alopecia androgenética.
Junto a Ludwig, la práctica y los estudios trabajan con la escala de Sinclair, un sistema fotográfico de cinco niveles de Rodney Sinclair que refleja el ancho de la raya central con más finura que tres grados. Una versión modificada alcanzó en una validación publicada en el Journal of the American Academy of Dermatology una concordancia entre evaluadores buena a excelente (CCI de 0,87), claramente superior a la de la escala de Norwood.
De forma complementaria, E. A. Olsen describió el «patrón en árbol de Navidad»: una zona de aclaramiento triangular que se estrecha hacia delante, con la raya central ensanchada. Según una revisión sobre la caída del cabello femenina, este predominio frontal es la forma de evolución femenina más frecuente, seguida del aclaramiento central, parecido al patrón masculino.
| Escala | Para quién | Niveles | Qué refleja bien | Qué no refleja |
|---|---|---|---|---|
| Norwood-Hamilton | Hombres con alopecia de patrón | 7 estadios más las variantes de tipo A | Recesión de la línea de implantación y pérdida en la coronilla | Densidad, calibre del cabello, miniaturización, formas difusas |
| Ludwig | Mujeres con alopecia de patrón | 3 grados | Aclaramiento de la raya con la línea de implantación frontal conservada | Niveles intermedios finos, predominio frontal |
| Sinclair | Mujeres | 5 niveles | El ancho de la raya central, con una gradación más fina | La causa de la caída del cabello |
| BASP | Hombres y mujeres | Tipo básico (L, M, C, U) más especificación (F, V) | Combinación de forma de la línea de implantación y aclaramiento, también patrones asiáticos | Menor difusión en la práctica diaria |
Una mujer que intenta situarse en un estadio de Norwood infravalora con frecuencia su propia situación y pasa por alto otras causas. Un aclaramiento difuso puede ser hereditario, pero también puede deberse a una falta de hierro, a una disfunción tiroidea, a déficits de nutrientes, a cambios hormonales o a un efluvio telógeno. Estas formas necesitan que un médico aclare la causa.
Una línea de implantación frontal que retrocede en una mujer es por sí sola un motivo para acudir al dermatólogo, entre otras cosas por las alopecias cicatriciales. Una visión general de las formas femeninas la da el artículo sobre la caída del cabello en mujeres.
Determinar su estadio de Norwood con un médico
Una autoclasificación en la escala de Norwood basta para una primera imagen. Para decidir hacen falta cuatro cosas que ninguna comparación de fotos aporta: la certeza de que realmente se trata de alopecia androgenética, el grado de miniaturización, la densidad donante realmente existente en la parte posterior de la cabeza y las características del propio pelo.
Eso es exactamente lo que aporta un análisis capilar médico. Determina el estadio, distingue la alopecia de patrón de la caída difusa, valora la zona donante y el calibre del cabello y deduce de ahí un marco realista. En Elithair, la valoración de la zona donante y el reparto de las zonas receptoras son el paso previo a cualquier número de injertos.
Sobre el procedimiento, solo lo objetivo: la extracción se realiza mediante FUE desde la zona donante resistente a la DHT, y la implantación mediante DHI, incluida en el estándar. FUE es la técnica de extracción y DHI la de implantación; no son alternativas entre sí. Si el examen concluye que ahora una intervención no tiene sentido, eso también es un resultado útil.
Valoración clínica de la consulta de Elithair
En la consulta, el estadio de Norwood es el comienzo de la conversación, no el resultado. Describe la superficie despoblada. Si esa superficie se puede cubrir, y con qué densidad, lo deciden la densidad donante, el calibre del cabello y la estructura del pelo. Esos valores marcan el límite superior, no el deseo de un número concreto de injertos.
Por eso, en nuestro caso, la valoración de la zona donante y el reparto de las zonas receptoras van antes de cualquier cifra. Si el examen concluye que en este momento una intervención no tiene sentido, lo decimos así.
Cuándo la escala de Norwood no encaja: señales de alarma y diagnóstico diferencial
La escala de Norwood describe exclusivamente la alopecia androgenética de patrón. Si el pelo cae de forma uniforme en toda la cabeza, en placas redondas, de repente o junto con molestias en la piel, la escala es la herramienta equivocada y hace falta una valoración dermatológica.
En resumen: una línea de implantación madura es estable y normal. Un efluvio telógeno cae de forma difusa, con frecuencia tras una enfermedad, un déficit, estrés o un medicamento nuevo, y sigue la lógica del ciclo del cabello. La alopecia areata muestra placas redondas, una alopecia por tracción surge por la tensión de peinados tirantes, y las formas cicatriciales van acompañadas de enrojecimiento, descamación, piel brillante y pérdida de los orificios foliculares.
Señales de alarma: aquí la caída del cabello debe valorarla un dermatólogo
- •pérdida de pelo muy rápida en cuestión de semanas
- •placas despobladas redondas y de bordes nítidos
- •picor, escozor, enrojecimiento, descamación o cuero cabelludo cicatricial y brillante
- •una mujer con la línea de implantación frontal en retroceso
- •caída del cabello junto con cansancio, cambios de peso o alteraciones del ciclo menstrual
- •caída del cabello que comenzó tras un medicamento nuevo
Qué causa hay detrás en cada caso no lo aclara ninguna escala de imágenes. Una visión general de los posibles desencadenantes la da el artículo sobre las causas de la caída del cabello, y los pasos prácticos posteriores están en qué hacer ante la caída del cabello.
Preguntas frecuentes sobre la escala de Norwood
¿Qué es la escala de Norwood en una frase?
La escala de Norwood es la clasificación médica estándar de la alopecia androgenética masculina y describe en siete estadios cuánto ha retrocedido la línea de implantación y cuánto se ha aclarado la coronilla. Describe un patrón, no explica una causa.
¿Cuántos estadios tiene la escala de Norwood?
Siete estadios principales, además de la variante propia 3 vertex y las variantes de tipo A, de IIa a Va. El estadio 1 es la línea de implantación juvenil; el estadio 7, solo una corona estrecha de pelo sobre las orejas y en la nuca.
¿Norwood o Norwood-Hamilton, cuál es la diferencia?
Es la misma clasificación. James B. Hamilton describió el patrón por primera vez de forma sistemática en 1951; O’Tar Norwood la revisó en 1975 tras examinar a 1.000 hombres y añadió el estadio de vertex y las variantes de tipo A. En inglés se llama Norwood scale o Hamilton-Norwood scale.
¿Qué estadio de Norwood tengo?
Valore dos zonas por separado y combínelas: el retroceso de la línea de implantación frontal y el estado de la coronilla. Para eso necesita tres fotos con la misma luz: de frente, desde arriba y de perfil. La matriz de zonas de este artículo le lleva al estadio que le corresponde.
¿Norwood 2 ya es caída del cabello o solo una línea de implantación madura?
En una foto aislada las dos cosas se ven igual. Una línea de implantación madura retrocede una única vez en la juventud, unos 1 a 1,5 centímetros, y después se mantiene estable. El Norwood 2 como caída activa progresa y muestra en el borde pelos más finos, más cortos y más claros. Solo una comparación en el tiempo separa ambos casos.
¿Es normal un Norwood 2 a los 20 años?
Ocurre y por sí mismo no es una urgencia. En el estudio de cohortes japonés con 5.372 hombres, la edad mediana en el estadio I fue de 26 años, así que un inicio temprano queda por debajo de la media. Lo sensato es documentar la evolución ahora y acudir al dermatólogo.
¿Cuál es la diferencia entre Norwood 3 y Norwood 3 vertex?
En el Norwood 3 la pérdida afecta a la línea de implantación frontal, con ángulos temporales profundos en forma de cuña. En el Norwood 3 vertex se aclara además la coronilla, mientras entre las dos zonas sigue habiendo una franja de pelo. Son dos frentes abiertos en lugar de uno, lo que cambia bastante el cálculo de superficie.
¿Cuántos injertos se necesitan en un Norwood 3 o en un Norwood 4?
Como magnitud: en el Norwood 3, unos 1.500 a 3.000 injertos para la zona frontal; en el Norwood 4, unos 3.000 a 4.000 injertos para las dos zonas. No son promesas. La zona donante es limitada, el calibre del cabello modifica bastante la necesidad y lo único vinculante es el examen médico.
¿Por qué con el mismo estadio uno necesita más injertos que otro?
Porque el estadio describe solo la superficie despoblada. El pelo grueso y ondulado cubre ópticamente bastante más por injerto que el pelo fino y liso, y también la densidad donante, el tamaño de la cabeza y el contraste entre el color del pelo y el de la piel cambian el cálculo. Un Norwood 4 con pelo grueso puede ser más fácil de planificar que un Norwood 3 con pelo fino.
¿A partir de qué estadio de Norwood tiene sentido un trasplante capilar?
Desde el punto de vista médico suele plantearse a partir del Norwood 3, cuando hay una pérdida de sustancia estable y la zona donante ofrece margen suficiente. En los estadios 1 y 2 una intervención suele ser prematura. A partir del estadio 5 la planificación se convierte en priorización y en el estadio 7 una restauración extensa con pelo propio no suele ser posible.
¿Detiene un trasplante capilar el avance en la escala de Norwood?
No. El pelo implantado procede de la zona donante resistente a la DHT y suele mantenerse, pero el pelo propio de alrededor sigue su predisposición genética. Un trasplante cubre superficie, no cambia el proceso hormonal. Por eso la estabilización acompañante forma parte de la planificación.
¿Qué es el efecto isla?
Así describen los cirujanos, en la información al paciente, el resultado de un trasplante en un entorno que sigue avanzando: el pelo implantado permanece, el pelo propio de alrededor sigue aclarándose y se forma una pequeña isla de pelo aislada con el borde despoblado. Es una observación de la práctica, no un síndrome clasificado en estudios.
¿Se puede volver de Norwood 3 a Norwood 2?
Sin tratamiento, no. La literatura especializada describe la alopecia androgenética como un proceso progresivo que no se revierte de forma espontánea. Tras un trasplante una zona puede volver a parecer más densa, pero eso es cobertura con pelo implantado y no una regresión biológica.
¿Con qué rapidez se pasa de un estadio al siguiente?
En el estudio de cohortes japonés con 5.372 hombres (Tokyo Memorial Clinic), el tiempo mediano de un estadio al siguiente fue de 4,5 años. Los datos provienen de una única clínica y de una sola etnia; una evolución agresiva puede ser bastante más rápida.
¿Funciona el minoxidil mejor en la coronilla que en la línea de implantación?
Con matices: la autorización estadounidense del minoxidil tópico al 5 por ciento se apoya en estudios realizados en la coronilla, y el prospecto indica que la eficacia en la línea de implantación frontal no está demostrada. Estudios más recientes, como Kanti et al. 2016, muestran a lo largo de 104 semanas también un aumento del pelo no velloso en la zona frontotemporal. La evidencia es más escasa delante, no inexistente.
¿Qué es el Norwood de tipo A?
En las variantes de tipo A, de IIa a Va, la línea de implantación retrocede de forma uniforme, en bloque, sin la típica silueta de M en cuña. No aparece un hueco aislado en la coronilla, aunque en los grados más altos el frente alcanza la parte superior como parte del mismo avance. Fuentes secundarias coincidentes cifran esto entre el 3 y el 4 por ciento de los casos.
¿La escala de Norwood vale también para las mujeres?
No. La alopecia androgenética femenina casi nunca empieza con entradas, sino como un aclaramiento difuso en la zona de la raya, con la línea de implantación frontal por lo general conservada. Para eso existe la escala de Ludwig, con tres grados (Ludwig, British Journal of Dermatology 1977, 468 mujeres).
¿Cuál es la diferencia entre la escala de Ludwig y la escala de Sinclair?
La escala de Ludwig distingue tres grados de aclaramiento de la raya. La escala de Sinclair trabaja con cinco niveles fotográficos y refleja con más finura los cambios tempranos en el ancho de la raya. Una versión modificada de Sinclair alcanzó en una validación publicada en el Journal of the American Academy of Dermatology una concordancia entre evaluadores buena a excelente (CCI de 0,87).
¿Es la escala de Norwood un diagnóstico?
No. Es una descripción del patrón visible y una herramienta para entenderse entre médico, paciente y estudios. No dice nada sobre la causa, el ritmo, la densidad del cabello, el calibre del pelo ni el grado de miniaturización. El diagnóstico lo establece un examen médico.
Fuentes
- Norwood OT (1975): Male pattern baldness: classification and incidence. Southern Medical Journal 68(11):1359-1365 (clasificación a partir de 1.000 hombres examinados).
- Hamilton JB (1951): Patterned loss of hair in man: types and incidence. Annals of the New York Academy of Sciences 53:708-728, PMID 14819896. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Reliability of Hamilton-Norwood Classification (2009): International Journal of Trichology (concordancia entre evaluadores, CCI de 0,63 a 0,68). pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Age-related progression of androgenetic alopecia: Statistical analysis of 5372 Japanese men (Tokyo Memorial Clinic). pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Kanti V, Messenger A, Dobos G, et al. (2018): Evidence-based (S3) guideline for the treatment of androgenetic alopecia in women and in men. JEADV 32(1):11-22, PMID 29178529. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Kanti V, et al. (2016): Effect of minoxidil topical foam on frontotemporal and vertex androgenetic alopecia in men, 104-week open-label trial. JEADV, DOI 10.1111/jdv.13324. onlinelibrary.wiley.com
- British Association of Dermatologists: folleto informativo para pacientes «Hair loss male pattern (androgenetic alopecia)». bad.org.uk
- Ludwig E (1977): Classification of the types of androgenetic alopecia (common baldness) occurring in the female sex. British Journal of Dermatology 97(3):247-254 (observación clínica de 468 mujeres).
- Lee WS, Ro BI, Hong SP, et al. (2007): A new classification of pattern hair loss that is universal for men and women: basic and specific (BASP) classification. Journal of the American Academy of Dermatology 57:37-46. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Escala de Sinclair modificada, validación (concordancia entre evaluadores, CCI de 0,87): Journal of the American Academy of Dermatology, PubMed 34111498. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Androgenetic alopecia: An update (revisión sobre prevalencia y diferencias étnicas). Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology. ijdvl.com
- Female Pattern Hair Loss (revisión, patrón de Olsen y formas de evolución femeninas). pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Ficha técnica de la FDA, solución tópica de minoxidil al 5 por ciento (indicación en la coronilla). accessdata.fda.gov
Actualizado en 2026. Este artículo tiene una finalidad informativa general y no sustituye el asesoramiento, el diagnóstico ni el tratamiento médicos. Qué estadio presenta usted y qué se deriva de ello lo aclara un examen médico individual.
Dr. Imad Moustafa
Especialista en Injerto Capilar